Het is traditie dat de winnaar van de Royal Rumble-wedstrijd een WrestleMania-wedstrijd voor een wereldkampioenschap krijgt. Dit jaar krijgt de winnaar van de Royal Rumble voor mannen een wedstrijd op WrestleMania 35 voor het WWE-kampioenschap of het Universal Championship, terwijl de winnaar van de vrouwenwedstrijd een wedstrijd krijgt voor het Raw Women's Championship of het SmackDown Women's Championship.
De show had tien wedstrijden met drie op de pre-show. De wedstrijden werden georganiseerd als onderdeel van verhalen waarin worstelaars helden, schurken of ergens daartussenin speelden. De winnaars van deze wedstrijden zijn gekozen door de schrijvers van de verhalen van WWE.
In december 2018 had WWE een show genaamd TLC: Tables, Ladders & Chairs waar een team genaamd Fabulous Truth (waarvan de leden Carmella en R-Truth waren) een team genaamd Mahalicia (waarvan de leden Alicia Fox en Jinder Mahal waren) versloeg in de finale van een toernooi genaamd de Mixed Match Challenge. Voor het winnen van het toernooi zou Carmella als laatste deelnemen aan de Royal Rumble-wedstrijd voor vrouwen, terwijl R-Truth als laatste zou deelnemen aan de mannenwedstrijd. Wekenlang na TLC werd aangekondigd dat verschillende andere worstelaars zouden deelnemen aan de Royal Rumble.
Bij Crown Jewel in november versloeg Brock Lesnar Braun Strowman om het Universal Championship te winnen, dat vóór de wedstrijd in niemands handen was. Op TLC versloeg Strowman Baron Corbin om nog een wedstrijd tegen Lesnar te verdienen voor het kampioenschap. In de aflevering van 14 januari van de wekelijkse WWE-show Raw sprak Corbin slecht over Strowman. Dus, Strowman achtervolgde Corbin op een parkeerplaats en vervolgens verstopte Corbin zich in een limousine auto. Strowman brak het glas en de deur van de auto toen Vince McMahon, de voorzitter van WWE, naar buiten kwam en zei dat het zijn auto was. Mr. McMahon gaf Strowman vervolgens een boete van 100.000 dollar. Strowman maakte ruzie met Mr. McMahon, maar Mr. McMahon annuleerde de match tussen Strowman en Lesnar. Later in die aflevering zeiden Corbin, John Cena, Drew McIntyre en Finn Balor allemaal dat ze het tegen Lesnar wilden opnemen tijdens de Royal Rumble. Mr. McMahon organiseerde toen een fatale four-way match tussen hen, maar Balor moest eerst tegen Jinder Mahal vechten en de winnaar zou deel uitmaken van de fatale four-way. Balor won en won vervolgens ook de fatal four-way match, zodat hij een Universal Championship match tegen Lesnar kon krijgen, maar hij kon niet meer meedoen aan de Royal Rumble.
Op TLC versloeg Daniel Bryan AJ Styles om het WWE-kampioenschap te behouden. In de aflevering van 1 januari van de wekelijkse WWE-show SmackDown versloeg Styles Randy Orton, Mustafa Ali, Rey Mysterio en Samoa Joe in een fatale five-way wedstrijd om nog een wedstrijd tegen Bryan te verdienen voor het kampioenschap.
Op TLC versloeg Asuka Becky Lynch en Charlotte Flair in een triple threat Tables, Ladders & Chairs match om het SmackDown Women's Championship te winnen. Tijdens de aflevering van 1 januari van SmackDown zeiden Lynch, Flair en Carmella allemaal dat ze het tegen Asuka moesten opnemen tijdens de Royal Rumble. Triple H, de COO van WWE, organiseerde daarop een triple threat match tussen hen. Lynch won, zodat ze een SmackDown Women's Championship-wedstrijd kon krijgen tegen Asuka.
Op TLC versloeg Ronda Rousey Nia Jax om het Raw Women's Championship te behouden. Op de 7 januari aflevering van Raw werd Rousey geïnterviewd door Alexa Bliss op "A Moment of Bliss" en zei dat ze het hierna tegen Sasha Banks wilde opnemen omdat zij een echte test zou kunnen zijn voor hoe goed Rousey is. Jax onderbrak het interview en zei dat ze een rematch met Rousey wilde. Banks kwam vervolgens naar buiten en zij en Jax organiseerden een match tussen elkaar. Banks won, zodat ze een Raw Women's Championship-wedstrijd tegen Rousey kon krijgen.
Tijdens Crown Jewel won Shane McMahon de WWE World Cup. Hij verving The Miz als finalist omdat Miz voor de finale in gevecht raakte en geblesseerd raakte, waardoor hij niet mee kon doen. Hierna begon The Miz McMahon te vragen om een tagteam met hem te beginnen en zei dat ze het beste tagteam ter wereld konden worden. McMahon stemde hier uiteindelijk mee in. In de aflevering van 8 januari van SmackDown vertelde Miz de Bar (waarvan de leden Cesaro en Sheamus zijn) dat hij en McMahon een match wilden voor hun SmackDown Tag Team Championship tijdens de Royal Rumble en de Bar stemde in met de match.
Op de TLC pre-show versloeg Buddy Murphy Cedric Alexander om het WWE Cruiserweight Championship te behouden. Op de aflevering van 26 december 2018 van WWE's wekelijkse show 205 Live (alleen voor Cruiserweights die worstelaars onder de 205 pond zijn), organiseerde Drake Maverick, de GM van 205 Live, een fatale four-way match voor Murphy om te proberen zijn titel te behouden tijdens de Royal Rumble. In de volgende aflevering van 205 Live versloeg Kalisto Lio Rush en Akira Tozawa versloeg Drew Gulak zodat zij deel konden uitmaken van de WWE Cruiserweight Championship match tijdens de Royal Rumble. In de volgende aflevering versloeg Hideo Itami Alexander om de laatste plek in de fatal four-way in te nemen.
Op de aflevering van 25 december 2018 van SmackDown versloeg Rusev Shinsuke Nakamura om het United States Championship te winnen. Op de aflevering van 1 januari vierden Rusev en zijn vrouw/manager Lana de overwinning, maar Nakamura viel Rusev aan (Lana raakte ook gewond tijdens het gevecht). Op 15 januari werd een match tussen Rusev en Lana georganiseerd voor de Royal Rumble.
