Prostatitis

Nomenclatuur

De term prostatitis verwijst in strikte zin naar een histologische (microscopische) ontsteking van het weefsel van de prostaatklier, hoewel de term historisch gezien losjes is gebruikt als een rubriek om een reeks heel verschillende aandoeningen te beschrijven. Om dit te verhelpen heeft de NIH in 1999 een nieuw classificatiesysteem bedacht.

 

Classificatie

Volgens de classificatie van het National Institute of Health (NIH) uit 1999 zijn er vier categorieën prostatitis:

• Categorie I: Acute prostatitis (bacterieel)
• Categorie II: Chronische bacteriële prostatitis
• Categorie III: Chronische prostatitis/chronisch bekkenpijnsyndroom (CP/CPPS), bekkenmyoneuropathie

Er bestaan onderverdelingen van IIIa (inflammatoir) en IIIb (niet-inflammatoir) op basis van de hoeveelheid puscellen in de uitgedrukte prostaatafscheidingen, maar deze subcategorieën zijn klinisch van beperkt nut.

• Categorie IV: Asymptomatische inflammatoire prostatitis

 

Categorie I: Acute prostatitis (bacterieel)

Tekenen en symptomen

Mannen met deze ziekte hebben vaak last van koude rillingen, koorts, pijn in de onderrug en de genitaliën, frequente en urgente urine, vaak 's nachts, brandend of pijnlijk plassen, lichaamspijn en een aantoonbare infectie van de urinewegen, zoals blijkt uit witte bloedcellen en bacteriën in de urine. Er kan afscheiding uit de penis zijn.

Diagnose

Acute prostatitis is relatief gemakkelijk te diagnosticeren door de symptomen die op een infectie duiden. Veel voorkomende bacteriën zijn E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia en Staphylococcus aureus. Bij sommige patiënten kan dit een medisch noodgeval zijn en kan ziekenhuisopname met intraveneuze antibiotica nodig zijn. Een volledig bloedbeeld toont een verhoogd aantal witte bloedcellen. Sepsis als gevolg van prostatitis is zeer zeldzaam, maar kan voorkomen bij immuungecompromitteerde patiënten; hoge koorts en malaise leiden doorgaans tot bloedkweken, die bij sepsis vaak positief zijn.

Behandeling

Antibiotica zijn de eerste behandelingslijn bij acute prostatitis (cat. I). Antibiotica lossen acute prostatitis-infecties meestal in zeer korte tijd op. Geschikte antibiotica moeten worden gebruikt, afhankelijk van de microbe die de infectie veroorzaakt. Sommige antibiotica dringen zeer slecht door in het prostaatkapsel, andere, zoals Ciprofloxacine, Co-trimoxazol en tetracyclines dringen goed door. Ernstig zieke patiënten moeten soms in het ziekenhuis worden opgenomen, terwijl niet-giftige patiënten thuis kunnen worden behandeld met bedrust, pijnstillers, ontlastingverzachters en hydratatie.

Prognose

Volledig herstel zonder gevolgen is gebruikelijk.

 

Categorie II: Chronische bacteriële prostatitis

Tekenen en symptomen

Chronische bacteriële prostatitis is een relatief zeldzame aandoening (<5% van de patiënten met prostaatgerelateerde niet-BPH LUTS) die zich meestal presenteert met een intermitterend UTI-achtig beeld en die wordt gedefinieerd als terugkerende urineweginfecties bij mannen die hun oorsprong vinden in een chronische infectie in de prostaat. Dr. Weidner, hoogleraar geneeskunde, afdeling Urologie, Universiteit van Giessen, heeft verklaard: "In studies van 656 mannen vonden we zelden chronische bacteriële prostatitis. Het is echt een zeldzame ziekte. In de meeste gevallen ging het om E-coli." De symptomen kunnen volledig afwezig zijn tot er ook een blaasontsteking is, en het lastigste probleem is meestal een terugkerende blaasontsteking.

Diagnose

Bij chronische bacteriële prostatitis zijn er wel bacteriën in de prostaat, maar meestal geen symptomen. De prostaatontsteking wordt gediagnosticeerd door het kweken van urine en prostaatvocht (uitgedrukt prostaatvocht of EPS) dat wordt verkregen door de arts die een rectaal onderzoek doet en druk uitoefent op de prostaat. Als na deze prostaatmassage geen vocht wordt teruggevonden, moet een urine na de massage ook eventuele prostaatbacteriën bevatten. Het prostaatspecifiek antigeengehalte kan verhoogd zijn, hoewel er geen sprake is van een kwaadaardigheid.

Behandeling

De behandeling vereist langdurige kuren (4-8 weken) van antibiotica die goed in de prostaat doordringen (β-lactams en nitrofurantoïne zijn niet effectief). Hiertoe behoren quinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine), sulfaten (Bactrim, Septra) en macroliden (erytromycine, claritromycine). Aanhoudende infecties kunnen bij 80% van de patiënten worden verholpen door het gebruik van alfablokkers (tamsulosine (Flomax), alfuzosine), of een langdurige behandeling met lage doses antibiotica. Terugkerende infecties kunnen worden veroorzaakt door inefficiënt urineren (goedaardige prostaathypertrofie, neurogene blaas), prostaatstenen of een structurele afwijking die als reservoir voor infectie fungeert.

Eerder werd voorgesteld prostaatmassage toe te voegen aan antibioticakuren. Het is echter niet zonder risico, en in recentere studies is niet aangetoond dat het resultaat beter is dan dat van antibiotica alleen.

Prognose

Na verloop van tijd is het terugvalpercentage hoog, meer dan 50%.

 

Categorie III: CP/CPPS, bekkenmyoneuropathie

Tekenen en symptomen

Bij chronische prostatitis/chronisch bekkenpijnsyndroom (CP/CPPS) is bekkenpijn met onbekende oorzaak, die langer dan 6 maanden aanhoudt, het belangrijkste symptoom. De symptomen kunnen wisselen. De pijn kan variëren van licht ongemak tot slopend. De pijn kan uitstralen naar de rug en het rectum, waardoor zitten moeilijk wordt. Dysurie, artralgie, myalgie, onverklaarbare vermoeidheid, buikpijn, constante brandende pijn in de penis en frequentie kunnen aanwezig zijn. Frequent urineren en verhoogde aandrang kunnen wijzen op interstitiële cystitis (ontsteking in de blaas in plaats van de prostaat). Ejaculatie kan pijnlijk zijn, omdat de prostaat samentrekt tijdens de zaadlozing, hoewel zenuw- en spiergemedieerde post-ejaculatiepijn vaker voorkomt en een klassiek teken is van CP/CPPS. Sommige patiënten melden een laag libido, seksuele disfunctie en erectieproblemen. Pijn na ejaculatie is een zeer specifieke klacht die CP/CPPS onderscheidt van mannen met BPH of normale mannen.

Theorieën over de etiologie

De theorieën achter de ziekte omvatten auto-immuniteit, waarvoor weinig bewijs bestaat, neurogene ontsteking en myofasciaal pijnsyndroom. In de laatste twee categorieën leiden ontregeling van het lokale zenuwstelsel als gevolg van traumatische ervaringen uit het verleden of een angstige aanleg en chronische, zij het onbewuste, bekkenspanningen tot ontstekingen die worden bemiddeld door stoffen die door zenuwcellen worden afgegeven (zoals substantie P). De prostaat (en andere delen van de urogenitale tractus: blaas, urethra, testikels) kunnen ontstoken raken door de werking van de chronisch geactiveerde bekkenzenuwen op de mestcellen aan het einde van de zenuwbanen. Soortgelijke door stress veroorzaakte urogenitale ontsteking is experimenteel aangetoond bij andere zoogdieren.

Prostatitis-onderzoeker Dr. Anthony Schaeffer merkte in een hoofdartikel van The Journal of Urology uit 2003 op dat: "Het is algemeen bekend dat zelfs als pathogene bacteriën in de prostaat aanwezig zijn, zoals bij mannen met vastgestelde chronische bacteriële prostatitis, zij geen chronische bekkenpijn veroorzaken, tenzij zich een acute urineweginfectie ontwikkelt. Al deze gegevens wijzen erop dat bacteriën geen belangrijke rol spelen bij het ontstaan van het chronische bekkenpijnsyndroom. De klinische waarneming dat antimicrobiële therapie de symptomatologie bij mannen met chronisch bekkenpijnsyndroom vermindert, wordt momenteel getest in een dubbelblind gecontroleerd NIH-onderzoek. Aangezien antimicrobiële middelen ontstekingsremmend kunnen werken, is het mogelijk dat deze geneesmiddelen de patiënt ten goede komen door de ontsteking te verminderen in plaats van de bacteriën uit te roeien."

Een jaar na die verklaring publiceerden Dr. Schaeffer en zijn collega's studies waaruit blijkt dat antibiotica in wezen nutteloos zijn voor CP/CPPS.

De bacteriële infectietheorie die zo lang de overhand had op dit gebied, bleek opnieuw onbelangrijk in een andere studie uit 2003 van het team van de Universiteit van Washington onder leiding van Dr. Lee en Professor Richard Berger. Uit de studie bleek dat een derde van zowel normale mannen als patiënten gelijke aantallen soortgelijke bacteriën in hun prostaat hadden.

Sinds de publicatie van deze studies is de aandacht verschoven van infectie naar neuromusculaire en psychologische etiologieën voor chronische prostatitis (CP/CPPS).

• Mogelijke rol van onkweekbare bacteriën in CPPS: Er zijn vragen gerezen over de rol van onkweekbare/ultra snelle organismen bij prostatitis. Hoewel een team onder leiding van Keith Jarvi op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Urological Association in 2001 melding maakte van de isolatie van ongewone bacteriën, werd het niet gepubliceerd in urologische tijdschriften, een teken dat het artikel het peer review proces niet heeft doorstaan. Een artikel over de studie werd gepubliceerd in Urology Times, een nieuwsbrief voor urologen. Latere zorgvuldige PCR-studies konden deze bevindingen echter niet repliceren, en medische onderzoekers zijn het er nu over eens dat CPPS niet wordt veroorzaakt door een actieve bacteriële infectie.
• Niet-bacteriële prostatitis als een vorm van interstitiële cystitis (IC): Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat niet-bacteriële prostatitis een vorm van interstitiële cystitis is. Een grote multicenter prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat Elmiron iets beter was dan placebo in de behandeling van de symptomen van chronische prostatitis. Andere therapieën die effectiever zijn gebleken dan Elmiron bij de behandeling van interstitiële cystitis, zoals quercetine en Elavil (amitriptyline), kunnen helpen bij chronische prostatitis.

Diagnose

Er bestaan geen definitieve diagnostische tests voor CP/CPPS. Dit is een slecht begrepen aandoening, hoewel 90%-95% van de prostatitisdiagnoses ermee samenhangt. Het komt voor bij mannen van elke leeftijd, met een piek in de vroege 30-er jaren. CP/CPPS kan inflammatoir (categorie IIIa) of niet-inflammatoir (categorie IIIb) zijn. Bij de inflammatoire vorm bevatten urine, sperma en andere vloeistoffen uit de prostaat puscellen (dode witte bloedcellen of WBC's), terwijl bij de niet-inflammatoire vorm geen puscellen aanwezig zijn. Recente studies hebben het onderscheid tussen categorie IIIa en IIIb in twijfel getrokken, aangezien beide categorieën aanwijzingen voor ontsteking vertonen als de puscellen worden genegeerd en andere subtielere tekenen van ontsteking, zoals cytokinen, worden gemeten. In 2006 ontdekten Chinese onderzoekers dat mannen met categorie IIIa en IIIb beide significant en vergelijkbaar verhoogde niveaus van het anti-inflammatoire cytokine TGFß1 en het pro-inflammatoire cytokine IFN-γ in hun uitgedrukte prostaatafscheidingen hadden in vergelijking met controles; daarom zou meting van deze cytokines kunnen worden gebruikt om prostatitis van categorie III te diagnosticeren.

Normale mannen hebben iets meer bacteriën in hun sperma dan mannen met chronische prostatitis/pelvische myoneuropathie. De traditionele Stamey 4-glas test is ongeldig voor de diagnose van deze aandoening, en de ontsteking kan niet worden gelokaliseerd naar een bepaald gebied van de lagere GU-kanalen.

Mannen met CP/CPPS hebben vaker dan de algemene bevolking last van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en het prikkelbare darmsyndroom (IBS). De prostaatspecifieke antigeenspiegel kan verhoogd zijn, hoewel er geen sprake is van maligniteit.

Experimentele tests die in de toekomst nuttig zouden kunnen zijn, zijn onder meer tests om het cytokineniveau in sperma en prostaatvocht te meten. Verschillende studies hebben een toename aangetoond van ontstekingsmarkers zoals verhoogde niveaus van cytokinen, myeloperoxidase en chemokinen.

Behandeling

Fysieke en psychologische therapie

Voor chronische niet-bacteriële prostatitis (Cat III), ook bekend als bekkenmyoneuropathie of CP/CPPS, die de meerderheid vormt van de mannen met de diagnose "prostatitis", is onlangs een behandeling gepubliceerd die het Stanford Protocol wordt genoemd en die in 1996 is ontwikkeld door professor Urologie Rodney Anderson van de Stanford Universiteit en psycholoog David Wise. Dit is een combinatie van medicatie (met tricyclische antidepressiva en benzodiazepines), psychologische therapie (paradoxale ontspanning, een verbetering en aanpassing, specifiek voor bekkenpijn, van een soort progressieve ontspanningstechniek ontwikkeld door Edmund Jacobson in het begin van de 20e eeuw), en fysiotherapie (triggerpoint release therapie op de bekkenbodem- en buikspieren, en ook yoga-achtige oefeningen met als doel de bekkenbodem- en buikspieren te ontspannen). Hoewel deze studies bemoedigend zijn, zou het definitieve bewijs van de doeltreffendheid een gerandomiseerde, sham gecontroleerde, geblindeerde studie vereisen, die niet zo gemakkelijk uit te voeren is met fysiotherapie als met medicamenteuze therapie.

Cat. III prostatitis kan aanvankelijk geen andere oorzaak hebben dan angst, vaak met een element van obsessieve compulsieve stoornis of een ander angstspectrumprobleem. Dit heeft tot gevolg dat het bekkengebied in een gesensibiliseerde toestand verkeert, wat leidt tot een lus van spierspanning en verhoogde neurologische feedback (neurale opwinding). De huidige protocollen richten zich vooral op rekoefeningen om overspannen spieren in het bekken- of anaalgebied (gewoonlijk triggerpoints genoemd) los te maken, fysiotherapie voor het gebied, en progressieve ontspanningstherapie om de veroorzakende stress te verminderen. Biofeedback fysiotherapie om de bekkenbodemspieren opnieuw te leren beheersen kan nuttig zijn.

Aërobe lichaamsbeweging kan helpen bij patiënten die niet ook aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) lijden of bij wie de symptomen niet verergeren door lichaamsbeweging.

Voedselallergieën

Uit anekdotisch bewijsmateriaal blijkt dat voedselallergieën en -intoleranties een rol kunnen spelen bij de verergering van CP/CPPS, misschien via mestcelmechanismen. Met name patiënten met glutenintolerantie of coeliakie melden ernstige opflakkeringen van de symptomen na langdurige inname van gluten. Voor patiënten kan een uitsluitingsdieet daarom nuttig zijn om de symptomen te verminderen door probleemvoedsel te identificeren. Studies op dit gebied ontbreken.

Farmacologische behandeling

Er is een aanzienlijke lijst van medicijnen die worden gebruikt om deze aandoening te behandelen.

Alfablokkers (tamsulosine, alfuzosine) helpen matig bij veel mannen met CPPS; de therapie moet minstens 3 maanden duren.

Quercetine is effectief gebleken in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij chronische prostatitis bij gebruik van 500 mg tweemaal daags gedurende 4 weken. Latere studies toonden aan dat quercetine, een mestcelremmer, ontstekingen en oxidatieve stress in de prostaat vermindert.

Pollen extract (Cernilton)] is ook effectief gebleken in gerandomiseerd placebo gecontroleerd onderzoek.

Veel gebruikte therapieën die niet goed zijn geëvalueerd in klinische proeven zijn dieetaanpassing, gabapentine en amitriptyline. Therapieën waarvan in gerandomiseerd placebo/sham-gecontroleerd onderzoek is aangetoond dat zij niet effectief zijn: levaquin (antibiotica), alfablokkers gedurende 6 weken of minder, transurethrale naaldablatie van de prostaat (TUNA).

Ten minste één studie suggereert dat multimodale therapie (gericht op verschillende pathways zoals ontsteking en neuromusculaire disfunctie tegelijkertijd) op lange termijn beter is dan monotherapie.

Prognose

De laatste jaren is de prognose voor CP/CPPS sterk verbeterd met de komst van multimodale behandeling, fytotherapie en protocollen gericht op het tot rust brengen van de bekkenzenuwen door middel van myofasciale triggerpoint release en angstbeheersing.

 

Categorie IV: Asymptomatische inflammatoire prostatitis

Tekenen en symptomen

Deze patiënten hebben geen voorgeschiedenis van urogenitale pijnklachten, maar leukocytose of bacteriën zijn geconstateerd bij onderzoek naar andere aandoeningen.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld door tests van sperma, EPS of urine die een ontsteking aantonen als er geen symptomen zijn.

Behandeling

Geen behandeling nodig. Standaard wordt aan mannen met onvruchtbaarheid en prostatitis van categorie IV een proef met antibiotica en/of ontstekingsremmers gegeven, maar het bewijs voor de doeltreffendheid is zwak. Aangezien tekenen van asymptomatische prostaatontsteking soms in verband kunnen worden gebracht met prostaatkanker, kan dit worden aangepakt met tests die de verhouding tussen vrij en totaal PSA bepalen. De resultaten van deze tests waren in één onderzoek significant verschillend bij prostaatkanker en prostatitis van categorie IV.

 

Verwante pagina's

• Bekkenmyoneuropathie
• Quercetine (alternatieve geneeskunde - een flavonoïde met ontstekingsremmende eigenschappen; komt voor in diverse voedingsmiddelen)
• Triggerpoints
• Zegepalm (alternatieve geneeskunde - een kleine Noord-Amerikaanse palm, gebruikt door Amerikaanse Indianen voor de behandeling van verschillende urine- en genitale problemen.
• Interstitiële cystitis - mannen met IC kunnen prostatitis hebben, en omgekeerd.