China Airlines-vlucht 611

Vliegtuig geschiedenis

De Boeing 747-209B die China Airlines vlucht 611 vloog was geregistreerd als B-1866. Dit werd op 18 mei 1999 gewijzigd in B-18255. Het vliegtuig werd op 31 juli 1979 aan China Airlines geleverd. Het werd aangedreven door 4 Pratt & Whitney JT9D motoren. Op het moment van de crash had het 64.394 uren gevlogen, waarbij het 21.180 keer was opgestegen en geland.

Op 7 februari 1980 raakte de staart van het vliegtuig de landingsbaan tijdens de landing op de luchthaven van Hong Kong. Het vliegtuig werd vervolgens per veerboot teruggebracht naar Taipei. Een tijdelijke reparatie werd uitgevoerd op 8 februari 1980, terwijl een permanente reparatie werd uitgevoerd van 23 tot 26 mei 1980. Later werd ontdekt dat de reparatie niet was uitgevoerd volgens de Boeing-reparatienormen. Ook werd ontdekt dat vanaf 1997 in totaal 29 corrosie-inspecties niet waren voltooid. Toen de reparatiepleister op de plaats van de crash werd teruggevonden, waren er aanwijzingen dat diepe krassen waren uitgeslepen, waardoor het metaal dunner was geworden. In de krassen werden verschillende vermoeidheidsscheuren gevonden. Crash onderzoekers schatten dat een scheur van ongeveer 6 voet (1,8 m) 71 inches het vliegtuig kan hebben doen breken.

Bemanning van de vlucht

De gezagvoerder was Yi Ching-Fung (In traditioneel Chinees, 易清豐), die 51 jaar oud was. Hij kwam in 1991 bij China Airlines en werd in 1997 gezagvoerder. Hij had 10148 uren gevlogen. Eerste officier Hsieh Ya Shiung (In traditioneel Chinees, 謝亞雄), 52 jaar oud, trad in dienst bij China Airlines in 1990. Hij had in totaal 10173 uren gevlogen.

Omdat de Boeing 747-200B een ouder type vliegtuig is, is er een boordwerktuigkundige nodig. De boordwerktuigkundige op deze vlucht is Sen Kuo Chao (In traditioneel Chinees, 趙盛國). Hij kwam in 1977 in dienst bij China Airlines en heeft een totale vliegtijd van 19117 uur.

Alle drie de piloten hadden meer dan 24 uur rust voor deze vlucht.

Passagiers

Op de vlucht naar Hong Kong, waren er 190 Taiwanese passagiers. Van de overige 16 waren er 9 afkomstig uit de Volksrepubliek China en 5 uit Hongkong. Er waren ook 1 Singaporees en 1 Zwitser.

Alle 19 bemanningsleden kwamen uit Taiwan.

Ongeluk

Op 25 mei 2002 zou B-18255 daadwerkelijk worden verkocht aan Orient Thai Airlines. Dit was de laatste dag dat het toestel in dienst was bij China Airlines. De start was om 15.07 uur, en het vliegtuig kreeg toestemming om te klimmen naar 20.000 voet. Om 15.16 uur kreeg het vliegtuig weer toestemming om te klimmen en op 35.000 voet te blijven. Om ongeveer 15.30 uur stond het vliegtuig op het punt 35.000 voet te bereiken toen het plotseling verdween van de radarsystemen van de luchtverkeersleiders. Ook de communicatie viel weg. Er werden geen noodsignalen uitgezonden. Twee Cathay Pacific vliegtuigen in de buurt ontvingen echter de nood-locatie-indicatorsignalen van vlucht 611.

Later ontdekten de onderzoekers dat vlucht 611 in de lucht uiteenbrak toen het 35.000 voet bereikte. Alle 225 mensen in het vliegtuig kwamen om het leven. Dit was een van de ergste rampen in de luchtvaartgeschiedenis waarbij explosieve decompressie optrad. China Airlines heeft tussen 1970 en 2002 negen crashes met dodelijke afloop gehad. Dit is het slechtste record in de commerciële luchtvaart.

Vlucht 611 uit elkaar

berging van wrakstukken en menselijke resten

Kort nadat het vliegtuig was verdwenen, startte Taiwan een van de grootste zoek- en reddingsoperaties van het land. Aangezien het vliegtuig in de lucht uiteenbrak, werden de wrakstukken over een groot gebied verspreid en dit maakt het moeilijk om alle wrakstukken te bergen. Toen de zoek- en reddingsteams aankwamen, beseften zij dat zij niets konden doen - alle 225 mensen aan boord waren dood.

Toen er geen hoop meer was op overlevenden, begonnen de teams met het bergen van wrakstukken en menselijke resten. Deze werden naar de Penghu eilanden gestuurd. Daar werden de wrakstukken genummerd en de menselijke resten opgestuurd voor identificatie. Uiteindelijk werden van de 225 opvarenden 175 lichamen geborgen. 50 liggen er nog in zee.

Stoelenplan van vlucht 611; 1-lege stoel; 2-lichaam niet gevonden; 3-lichaam gevonden; 4-Galley; 5-Storage; 6-Toilet; 7-Trappen

Onderzoek

Het onderzoek van de crash werd verricht door de Raad voor de veiligheid van de luchtvaart (ASC) van Taiwan. Tijdens het onderzoek werd vastgesteld dat de crash van China Airlines vlucht 611 vergelijkbaar was met een andere crash, TWA vlucht 800. Onderzoekers ontdekten dat beide crashes gelijkaardige punten hadden zoals:

• Beide vliegtuigen waren Boeing 747's
• Beide vliegtuigen stegen op in een zeer warm weer
• Beide vliegtuigen braken zonder waarschuwing uit elkaar; en
• Beide vliegtuigen braken uit elkaar terwijl ze op kruishoogte waren.

In tegenstelling tot vlucht 800 stelden de onderzoekers echter vast dat vlucht 611 niet werd veroorzaakt door een explosie van een brandstoftank.

Terwijl het onderzoek voortduurt, werden beide recorders van de vlucht geborgen. De onderzoekers konden echter geen mogelijke oorzaak vinden op basis van de recorders, aangezien de vluchtgegevensrecorder aantoonde dat het vliegtuig naar behoren functioneerde voordat het uit elkaar viel. De cockpit voice recorder liet ook niets ongewoons zien. De recorder startte tien minuten voor de vlucht. Na een laatste zin van gezagvoerder Yi Ching-Fung, "tweeduizend" om 15.26 uur, registreerde de recorder niets meer van wat er werd gezegd. Toen, om ongeveer 15.29 uur, was het geluid te horen van het vliegtuig dat uit elkaar viel.

Omdat er niets te zien was, besloten de onderzoekers een methode te gebruiken die de onderzoekers van TWA vlucht 800 ook gebruikten. Gebruikmakend van verschillende stukken wrakhout, waren de onderzoekers in staat om met behulp van een computer uit te zoeken welk stuk er het eerst afviel. Dit leverde een belangrijke aanwijzing op - de wrakstukken van de achterkant van het vliegtuig vielen het eerst. Dus, onderzoekers begonnen te zoeken naar wrakstukken van de achterkant van het vliegtuig.

Tenslotte slaagden onderzoekers erin een stuk wrak te vinden dat beschadigd was bij het staartstootincident in 1980. Over de krassen die de staartinslag had veroorzaakt, was een dubbele plaat aangebracht. Het stuk, item nummer 640, werd naar Taipei gestuurd voor verder onderzoek.

Oorzaak

Toen de onderzoekers de verdubbelaar verwijderden die over post 640 was aangebracht, ontdekten zij dat de krassen die 22 jaar geleden door de staartstremming waren veroorzaakt, er nog steeds zaten. Dit was niet de juiste manier om de schade van de tailstrike te herstellen. Hierdoor kwamen de onderzoekers erachter wat er 22 jaar geleden werkelijk was gebeurd.

Volgens het Boeing SRM (Structural Repair Manual) moeten de krassen worden weggeschuurd. Maar omdat de krassen die door de staartinslag waren veroorzaakt te diep waren, is de juiste manier van repareren het uitsnijden van het beschadigde deel, en vervolgens het aanbrengen van een verdubbelingsplaat die 30% groter is dan het deel dat is uitgesneden. Bij de reparatie van het ongevalstoestel hebben de werknemers de instructies echter niet opgevolgd. In plaats daarvan plaatsten zij gewoon een dubbele plaat over het beschadigde deel, die niet 30% groter was dan het deel dat moest worden uitgesneden. Hierdoor werd de structuur achter de verdubbelaar verzwakt. De arbeiders maakten vervolgens nog een fout, door in het reparatielogboek te schrijven dat de reparatie correct was uitgevoerd. Iedereen die het logboek leest, zou dus aannemen dat de reparatie correct was uitgevoerd en dat de arbeiders het beschadigde deel hadden uitgesneden en teruggeplaatst.

In de loop der jaren werden de scheuren onder de verdubbelaar steeds erger. Telkens wanneer het vliegtuig opsteeg en landde, werden de scheuren langer, tot ze uiteindelijk 2,3 meter lang werden. Toen, op 25 mei 2002, bereikten de scheuren het breekpunt. Ze groeiden in alle richtingen en zorgden ervoor dat de hele staart van het vliegtuig afbrak. Het vliegtuig maakte een steile duikvlucht en werd uit elkaar gerukt.

China Airlines Onderhoud

Een andere mogelijke reden waarom de fout niet kon worden ontdekt is dat de onderhoudsprocedures van China Airlines. In 1988 is het dak van Aloha Airlines Vlucht 243 afgebladderd toen het vliegtuig aan het cruisen was, wat een explosieve decompressie veroorzaakte. Het vliegtuig landde veilig. Na het ongeval beval de FAA dat de luchtvaartmaatschappijen alle eerdere reparaties aan vliegtuigen opnieuw moesten evalueren.

China Airlines begon in 2001 met de evaluatie van de reparaties. De arbeiders namen foto's van 31 verschillende verdubbelaars op verschillende 747's, waaronder die op B-18255. Hoewel er een vlek op de verdubbelaar zat, verkozen de arbeiders deze te negeren. De vlek was in feite veroorzaakt door rook omdat passagiers tot 1995 mochten roken. De rook werd door de kier naar buiten geperst en de nicotine bevlekte de huid van het vliegtuig. In Mayday werd gezegd dat als China Airlines zou uitzoeken hoe de vlek is ontstaan, zij misschien de scheuren zouden kunnen vinden en de crash zouden kunnen voorkomen.

De werknemers planden vervolgens de volgende onderhoudscontrole, 7C, op 2 november 2002. De controle zou de arbeiders er zeker toe hebben gebracht de scheuren te ontdekken. Het vliegtuig stortte echter 5 maanden voor de controle neer.

Na de crash

China Airlines gebruikt niet langer 611 als vluchtnummer.

Vergelijkbare crashes

• Japan Airlines vlucht 123 - ook veroorzaakt door een verkeerde herstelling na een staartstoot die uiteindelijk tot verlies van controle leidde
• Aloha Airlines Vlucht 243, ook veroorzaakt door metaalmoeheid.
• BOAC Vlucht 781
• South African Airways Vlucht 201