Jicht | zeer pijnlijke medische aandoening

Jicht kan zich op verschillende manieren presenteren, maar de meest voorkomende is een terugkerende aanval van intense ontstekingsartritis (een rood, gevoelig, heet en gezwollen gewricht). De gewrichtspijn begint meestal na 2-4 uur en 's nachts. De symptomen treden 's nachts op omdat de lichaamstemperatuur dan lager is.

Hoge niveaus van urinezuur in het bloed gedurende een lange periode (hyperurikemie) kunnen andere symptomen veroorzaken, zoals harde, pijnloze afzettingen van urinezuurkristallen, bekend als tophi. Uitgebreide tophi kunnen leiden tot chronische artritis als gevolg van boterosie. Een hoog urinezuurgehalte in het bloed kan ook leiden tot de vorming van kristallen in de nieren. Dit veroorzaakt steenvorming, gevolgd door uraatnefropathie.

Een zeer hoog, abnormaal urinezuurgehalte in het bloed (hyperurikemie) is de basisoorzaak van jicht. Het dieet en de genen van een persoon zijn twee van de vele mogelijke oorzaken van de hoge niveaus. Het niveau kan ook hoog worden als het lichaam niet genoeg uraat, de zouten van urinezuur, kan uitscheiden.

Levensstijl

De soorten en hoeveelheden voedsel die mensen eten veroorzaken ongeveer 12% van de jicht. Het drinken van alcohol of met fructose gezoete dranken en het eten van vlees en zeevruchten kunnen deze ziekte veroorzaken. Ook verwondingen en operaties kunnen een jichtaanval veroorzaken. Recente studies hebben aangetoond dat sommige opvattingen over het verband tussen voeding en jicht niet waar zijn. Het eten van purinerijke groenten (bv. bonen, erwten, linzen en spinazie) en grote hoeveelheden eiwitten dragen niet bij tot het ontwikkelen van jicht. Koffie, vitamine C en zuivelproducten, evenals fysieke fitheid lijken het risico te verminderen. Deze zaken verminderen de insulineresistentie en kunnen gevallen van jicht verminderen.

Erfelijke oorzaken

Erfelijke factoren zijn voor ongeveer 60% verantwoordelijk voor de variabiliteit van de urinezuurspiegel. Twee genen genaamd SLC2A9 en ABCG2 worden vaak in verband gebracht met jicht. Variaties in deze genen kunnen het risico op het ontwikkelen van deze ziekte bijna verdubbelen.

Medische aandoeningen

Jicht gaat vaak gepaard met andere medische problemen. In bijna 75% van alle gevallen van jicht komt het metabool syndroom voor. Jicht maakt deze andere problemen vaak erger of moeilijker te behandelen: polycythemie, loodvergiftiging, nierfalen, hemolytische anemie, psoriasis en transplantaties van vaste organen. Mannen hebben driemaal zoveel kans op jicht als de body mass index groter of gelijk is aan 35. Frequente blootstelling aan lood en met lood besmette alcohol zijn risicofactoren voor jicht omdat lood de nierfunctie schaadt.

Jicht is een stoornis in het purinemetabolisme en ontstaat wanneer de uiteindelijke metaboliet ervan, urinezuur, kristalliseert in de vorm van mononatriumuraat. Het bloed zet de kristallen af in gewrichten, op pezen en in de omliggende weefsels. Deze kristallen veroorzaken vervolgens een lokale ontstekingsreactie van het immuunsysteem. Uricase is nodig om urinezuur af te breken. Door een evolutionair verlies van uricase bij mensen en hogere primaten komt deze aandoening vaak voor.

De oorzaken van de ophoping van urinezuur in het bloed worden niet goed begrepen. Terwijl het bij normale niveaus kan kristalliseren, is de kans groter dat dit gebeurt naarmate de urinezuurspiegel stijgt. Andere factoren die belangrijk worden geacht bij het veroorzaken van een acute episode van artritis zijn lage temperaturen, snelle veranderingen in het urinezuurgehalte, acidose, hydratatie van het gewricht en extracellulaire matrixproteïnen, zoals proteoglycanen, collagenen en chondroïtinesulfaat. De verhoogde kritiek bij lage temperaturen verklaart ten dele waarom de gewrichten in de voeten het meest worden aangetast. Snelle veranderingen in urinezuur kunnen optreden als gevolg van een aantal factoren, waaronder trauma, chirurgie, chemotherapie, diuretica en het stoppen of starten van het medicijn allopurinol.

Jicht kan zonder verder onderzoek worden vastgesteld en behandeld bij iemand met hyperurikemie en de klassieke podagra. Als er twijfel bestaat over de diagnose, moet er een analyse van het gewrichtsvocht worden gedaan. Röntgenfoto's zijn alleen nuttig om chronische jicht vast te stellen. Röntgenfoto's zijn niet nuttig voor de behandeling van acute jichtaanvallen.

Synoviale vloeistof

Een definitieve diagnose van jicht is gebaseerd op de identificatie van mononatriumuraatkristallen (MSU) in gewrichtsvloeistof of een tophus. Alle synoviale vloeistofmonsters van niet-gediagnosticeerde, ontstoken gewrichten moeten worden onderzocht op deze kristallen. Onder gepolariseerde lichtmicroscopie hebben de kristallen een naaldachtige vorm en een sterke negatieve bireflectie. Deze test is moeilijk uit te voeren en vereist vaak een getrainde technicus. De vloeistof moet ook relatief snel na afzuiging worden onderzocht, omdat temperatuur en pH de oplosbaarheid beïnvloeden.

Bloedonderzoek

Hyperurikemie is een klassiek kenmerk van jicht. Jicht komt bijna de helft van de tijd voor zonder hyperurikemie en de meeste mensen met een verhoogd urinezuur ontwikkelen nooit jicht. Het nut van het meten van urinezuurspiegels is beperkt. Hyperurikemie wordt gedefinieerd als een plasma-urinespiegel van meer dan 420 μmol/L (7,0 mg/dL) bij mannen en 360 μmol/L (6,0 mg/dL) bij vrouwen. Andere vaak uitgevoerde bloedonderzoeken zijn het aantal witte bloedcellen, elektrolyten, nierfunctie en de erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR). Zowel de witte bloedcellen als de ESR kunnen verhoogd zijn als gevolg van jicht zonder dat er sprake is van een infectie. Een aantal witte bloedcellen tot 40,0×10⁹ /L (40.000/mm³ ) is gedocumenteerd bij mensen met jicht.

Differentiële diagnose

De belangrijkste diagnose die bij jicht moet worden uitgesloten is septische artritis (een infectie in het gewricht). Dit moet worden overwogen bij mensen met tekenen van infectie of bij mensen die niet verbeteren met behandeling. Ter ondersteuning van de diagnose kan een Gram-kleuring van het gewrichtsvocht worden uitgevoerd. Andere aandoeningen die een soortgelijk beeld geven zijn pseudogout en reumatoïde artritis. Jichtige tophi, vooral wanneer deze zich niet in een gewricht bevinden, kunnen worden verward met basaalcelcarcinoom of andere vormen van kanker.

Zowel veranderingen in levensstijl als medicijnen kunnen het urinezuurgehalte doen dalen. Dieet- en leefstijlkeuzes die effectief zijn, zijn onder meer het verminderen van de inname van voedsel zoals vlees en zeevruchten, het eten van voldoende vitamine C, het beperken van de consumptie van alcohol en fructose, en het vermijden van zwaarlijvigheid. Een caloriearm dieet bij zwaarlijvige mannen verlaagde de urinezuurspiegel gemiddeld met 100 µmol/L (1,7 mg/dL). Een inname van vitamine C van 1.500 mg per dag vermindert het risico op jicht met 45%. De consumptie van koffie, maar niet van thee, wordt in verband gebracht met een lager risico op jicht. Jicht kan secundair zijn aan slaapapneu door het vrijkomen van purines uit zuurstofarme cellen. Behandeling van slaapapneu kan het optreden van jichtaanvallen verminderen.

Het eerste doel van de behandeling van jicht is het verminderen van de symptomen van een acute aanval. Herhaalde aanvallen kunnen worden voorkomen door verschillende geneesmiddelen te gebruiken die het urinezuurgehalte in het bloed verlagen. Meerdere malen per dag 20 tot 30 minuten ijs aanbrengen vermindert de pijn. Mogelijkheden voor onmiddellijke behandeling zijn niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's), colchicine en steroïden. Opties voor preventie zijn allopurinol, febuxostat en probenecid. Verlaging van de urinezuurspiegel kan de ziekte genezen. Ook de behandeling van comorbiditeiten is belangrijk.

NSAID's

NSAID's zijn de meest gebruikelijke behandeling voor jicht. Geen specifiek type NSAID is significant meer of minder effectief dan een ander. Binnen 4 uur kan verbetering optreden. De behandeling wordt aanbevolen voor 1-2 weken. NSAID's worden afgeraden voor mensen met bepaalde andere gezondheidsproblemen, zoals bloedingen in de maag, slokdarm of darmen, nierfalen of hartfalen. Hoewel indomethacine van oudsher het meest gebruikte NSAID is, kan ibuprofen de voorkeur genieten vanwege de geringe bijwerkingen. Een protonpompremmer kan worden gegeven aan mensen die risico lopen op bijwerkingen van de maag.

Colchicine

Colchicine is een alternatieve behandeling voor mensen die NSAID's niet verdragen. De bijwerkingen, voornamelijk maag-darmklachten, beperken het gebruik ervan. Het optreden van maagdarmklachten hangt af van de dosis. Het risico op deze bijwerking kan worden verminderd door kleinere, maar toch effectieve doses te gebruiken. Colchicine kan een wisselwerking hebben met andere vaak voorgeschreven geneesmiddelen zoals atorvastatine en erytromycine.

Steroïden

Glucocorticoïden (ook bekend als steroïden) zijn even effectief gebleken als NSAID's bij de behandeling van jicht. Glucocorticoïden kunnen worden gebruikt als het niet mogelijk is NSAID's te gebruiken. Het gebruik van glucocorticoïden leidt ook tot verbetering als het in het gewricht wordt geïnjecteerd. Een gewrichtsontsteking moet worden uitgesloten als de aandoening verergert.

Pegloticase

Pegloticase (Krystexxa) werd in 2010 in de VS goedgekeurd voor de behandeling van jicht. Het wordt een behandelingsoptie voor de 3% mensen die andere medicijnen niet verdragen. Pegloticase wordt elke twee weken als intraveneus infuus toegediend en blijkt bij deze populatie het urinezuurgehalte te verlagen.

Profylaxe

Een aantal geneesmiddelen is nuttig om verdere aanvallen van jicht te voorkomen, waaronder xanthine oxidaseremmers (waaronder allopurinol en febuxostat) en uricosurines (waaronder probenecid en sulfinpyrazone). Deze worden gewoonlijk pas één tot twee weken na het verdwijnen van een acute aanval gegeven, omdat men vreest dat de symptomen van de aanval hierdoor kunnen verergeren. Deze medicijnen worden vaak gebruikt in combinatie met een NSAID of colchicine gedurende de eerste 3-6 maanden. Deze behandeling wordt niet aanbevolen totdat iemand twee jichtaanvallen heeft gehad, tenzij er sprake is van destructieve gewrichtsveranderingen, tophi of uraatnefropathie. Dit type behandeling wordt tot dit punt uitgesteld omdat het niet kosteneffectief is deze behandeling eerder aan te bieden. Urinezuurverlagende maatregelen moeten worden opgevoerd totdat de serum urinezuurspiegel lager is dan 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Deze behandeling moet altijd worden voortgezet. Deze medicijnen moeten worden voortgezet, zelfs als de persoon een jichtaanval krijgt terwijl hij de medicijnen gebruikt.

Uricosurische geneesmiddelen hebben de voorkeur voor de behandeling van jicht als er te weinig urinezuur in de urine zit, gedefinieerd door een 24-uurs verzameling van urine met minder dan 800 mg urinezuur. Uricosurische geneesmiddelen worden niet aanbevolen als de persoon een geschiedenis van nierstenen heeft. Een 24-uurs urine-uitscheiding van meer dan 800 mg wijst op overproductie en xanthine-oxidaseremmers zijn de aangewezen geneesmiddelen voor behandeling. Probenecid lijkt minder effectief te zijn dan allopurinol.

Xanthine-oxidaseremmers (waaronder allopurinol en febuxostat) blokkeren de productie van urinezuur. Langdurige therapie is veilig en wordt goed verdragen, en kan worden gebruikt bij mensen met een verminderde nierfunctie of uraatstenen. Allopurinol heeft bij een klein aantal personen overgevoeligheid veroorzaakt. In dergelijke gevallen wordt het alternatieve geneesmiddel febuxostat aanbevolen.

Zonder behandeling verdwijnt een acute jichtaanval meestal na 5 tot 7 dagen. 60% van de mensen krijgt binnen een jaar een tweede aanval. Mensen met jicht hebben een verhoogd risico op hypertensie, diabetes mellitus, metabool syndroom, en nier- en cardiovasculaire aandoeningen en een verhoogd risico op overlijden. Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de associatie met insulineresistentie en obesitas, maar een deel van het verhoogde risico lijkt gewoon te wijten te zijn aan het hebben van jicht.

Zonder behandeling kunnen acute jichtaanvallen zich ontwikkelen tot chronische jicht met vernietiging van gewrichtsoppervlakken, gewrichtsvervorming en pijnloze tophi. Deze tophi komen voor bij 30% van degenen die vijf jaar onbehandeld blijven, vaak in het buitenste deel van het oor, over het buitenste deel van de elleboog, of op de achillespezen. Met een agressieve behandeling kunnen ze oplossen. Ook nierstenen komen vaak voor bij jicht, bij 10 tot 40% van de mensen. Nierstenen ontstaan doordat een lage pH-waarde van de urine de kristallisatie van urinezuur bevordert. Andere vormen van chronische nierdisfunctie kunnen voorkomen.

Jicht treft ongeveer 1-2% van de westerse bevolking op enig moment in hun leven en het komt steeds vaker voor. Het percentage jicht is tussen 1990 en 2010 ongeveer verdubbeld. Deze stijging wordt vermoedelijk veroorzaakt door de stijgende levensverwachting, veranderingen in de voeding en een toename van ziekten die met jicht in verband worden gebracht, zoals het metabool syndroom en hoge bloeddruk. Gebleken is dat een aantal factoren van invloed is op het aantal jichtgevallen, waaronder leeftijd, ras en het seizoen van het jaar. Bij mannen boven de 30 jaar en vrouwen boven de 50 jaar is de prevalentie 2%.

In de Verenigde Staten komt jicht tweemaal zo vaak voor bij Afro-Amerikaanse mannen als bij Europese Amerikanen. De cijfers zijn hoog bij de volkeren van de eilanden in de Stille Oceaan en de Māori van Nieuw-Zeeland, maar zeldzaam bij de Australische aboriginals, ondanks een hogere gemiddelde concentratie van serum urinezuur bij de aboriginals. Jicht komt veel voor in China, Polynesië en stedelijk Afrika ten zuiden van de Sahara. Sommige studies hebben aangetoond dat jichtaanvallen vaker voorkomen in het voorjaar. Dit wordt toegeschreven aan seizoensgebonden veranderingen in voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit en temperatuur.

Het woord jicht werd voor het eerst gebruikt door Randolphus van Bocking, rond 1200 a.d. Het is afgeleid van het Latijnse woord gutta, dat "een druppel" (van vloeistof) betekent. Volgens de Oxford English Dictionary is dit afgeleid van humorisme en "de notie van het 'vallen' van een ziekelijke stof uit het bloed in en rond de gewrichten".

Mensen kennen jicht al sinds de oudheid. Historisch gezien werd het "de koning der ziekten en de ziekte der koningen" of "de ziekte der rijken" genoemd. De eerste documentatie over de ziekte komt uit Egypte in 2.600 v. Chr. in een beschrijving van artritis van de grootste teen. De Griekse arts Hippocrates gaf er rond 400 v. Chr. commentaar op in zijn aforismen en merkte de afwezigheid ervan op bij eunuchen (mannen bij wie op jonge leeftijd hun testikels zijn verwijderd) en vrouwen vóór de menopauze. Aulus Cornelius Celsus (30 a.d.) beschreef het verband met alcohol, het latere begin bij vrouwen en de bijbehorende nierproblemen:

Ook dikke urine, waarvan het bezinksel wit is, wijst erop dat er pijn en ziekte te verwachten is in de gewrichten of ingewanden... Gewrichtsproblemen in handen en voeten komen vaak voor en zijn hardnekkig, zoals bij podagra en cheiragra. Dit overkomt zelden eunuchen of jongens vóór de gemeenschap met een vrouw, of vrouwen behalve degenen bij wie de menstruatie is onderdrukt... sommigen hebben levenslange zekerheid verkregen door zich te onthouden van wijn, mede en venijn.

In 1683 beschreef Thomas Sydenham, een Engelse arts, het voorkomen in de vroege ochtenduren en het vaker voorkomen bij oudere mannen:

Jichtpatiënten zijn over het algemeen ofwel oude mannen, ofwel mannen die zich in hun jeugd zo hebben uitgeput dat ze een vroegtijdige ouderdom hebben veroorzaakt - van zulke losbandige gewoonten is er geen die meer voorkomt dan de vroegtijdige en buitensporige uitspattingen van wellust en dergelijke uitputtende passies. Het slachtoffer gaat naar bed en slaapt in goede gezondheid. Rond twee uur 's nachts wordt hij gewekt door een hevige pijn in de grote teen; vaker in de hiel, enkel of wreef. De pijn lijkt op die van een ontwrichting, en toch voelt het alsof er koud water overheen wordt gegoten. Dan volgen rillingen en rillingen, en een beetje koorts... De nacht wordt doorgebracht in marteling, slapeloosheid, het draaien van het getroffen deel, en voortdurende verandering van houding; het draaien met het lichaam is even onophoudelijk als de pijn van het gemartelde gewricht, en wordt erger naarmate de aanval vordert.

De Nederlandse wetenschapper Antonie van Leeuwenhoek beschreef in 1679 voor het eerst het microscopisch voorkomen van uraatkristallen. In 1848 besefte de Engelse arts Alfred Baring Garrod dat dit teveel aan urinezuur in het bloed de oorzaak was van jicht.

Jicht is zeldzaam bij de meeste andere dieren omdat zij uricase kunnen produceren, dat urinezuur afbreekt. Mensen en andere mensapen hebben dit vermogen niet, waardoor jicht veel voorkomt. Van de Tyrannosaurus rex, bekend als "Sue", wordt echter aangenomen dat hij aan jicht leed.

Een aantal nieuwe medicijnen voor de behandeling van jicht wordt momenteel onderzocht, waaronder anakinra, canakinumab en rilonacept. Er is ook een door de mens gemaakt uricase-enzym (rasburicase) beschikbaar. Het gebruik ervan is beperkt omdat het een auto-immuunreactie uitlokt. Versies van dit geneesmiddel die minder snel allergieën veroorzaken, zijn in ontwikkeling.