Miskraam (spontane abortus): oorzaken, symptomen en behandeling

Als in de Verenigde Staten een foetus sterft nadat hij 20 weken oud is, wordt de dood ervan niet langer een miskraam genoemd. De dood van de foetus wordt doodgeboorte, foetale sterfte of foetale dood genoemd. ("Demise" betekent "dood")

Maar verschillende landen hebben verschillende manieren om het verschil tussen een miskraam en een foetale dood te definiëren. Bijvoorbeeld:

Niemand kent alle redenen waarom een vrouw een miskraam kan krijgen. Enkele veel voorkomende oorzaken zijn echter:

• Genetische problemen, zoals aneuploïdie
• Problemen met de baarmoeder of hormonen van de moeder
• Een infectie ergens in het voortplantingsstelsel van de moeder
• Weefselafstoting (waarbij het lichaam van de moeder reageert op de foetus alsof het iets is dat niet in haar lichaam thuishoort)
• Ernstig lichamelijk trauma (verwonding, zoals een zwaar auto-ongeluk
• Zeer zelden kunnen medische procedures die worden gebruikt om problemen met de foetus vast te stellen, een miskraam veroorzaken. Dit gebeurt in slechts ongeveer 1% van de gevallen (1 op 100) wanneer een vrouw een vlokkentest (CVS) of vruchtwaterpunctie heeft ondergaan)

De meest voorkomende oorzaken van een miskraam zijn afhankelijk van het trimester waarin de moeder zich bevindt. (Elk trimester duurt ongeveer drie maanden.)

Eerste trimester (weken 1-12)

De meeste miskramen vinden plaats tijdens het eerste trimester. Sommige studies zeggen dat tweederde (twee op de drie) tot driekwart (drie op de vier) van alle miskramen tijdens dit trimester gebeuren. Ongeveer 30% tot 40% (3 tot 4 op de 10) van alle bevruchte eicellen mislukt, vaak voordat een vrouw weet dat ze zwanger is.

Bij meer dan de helft van de embryo's die in de eerste 13 weken van de zwangerschap een miskraam krijgen, heeft het embryo chromosomen die niet normaal zijn. Deze chromosomale problemen kunnen het gevolg zijn van problemen tijdens de groei van het embryo en de cellen die kopieën van zichzelf maken. Het is ook mogelijk dat chromosomale problemen het gevolg zijn van een probleem met de genen van een van de ouders. De kans hierop is echter groter bij vrouwen die al eerder een miskraam hebben gehad, of als een van de ouders een kind of andere familieleden heeft met aangeboren afwijkingen. Genetische problemen komen vaker voor bij oudere ouders; dit kan de reden zijn waarom miskramen vaker voorkomen bij oudere vrouwen.

Een andere oorzaak kan zijn dat de moeder niet genoeg progesteron heeft. Als bij een vrouw in de tweede helft van haar menstruatiecyclus (de luteale fase) een laag progesterongehalte wordt vastgesteld, kan haar progesteron worden voorgeschreven, dat zij tijdens het eerste trimester van haar zwangerschap moet innemen. Wanneer een vrouw echter al een miskraam heeft, is er geen bewijs dat progesteronpillen in het eerste trimester het risico op een miskraam verkleinen. Wetenschappers hebben zich zelfs afgevraagd of problemen met de luteale fase werkelijk miskramen kunnen veroorzaken.

Tweede trimester (Weken 13-27)

Veel voorkomende oorzaken van miskramen in het tweede trimester zijn:

• misvorming van de baarmoeder (wanneer de baarmoeder van de moeder niet normaal gevormd is)
• Groeisels in de baarmoeder van de moeder (deze worden vleesbomen genoemd)
• Problemen met de baarmoederhals van de moeder

Deze problemen kunnen ook leiden tot vroeggeboorte (wanneer een baby eerder wordt geboren dan verwacht).

Uit een studie bleek dat 19% van de miskramen in het tweede trimester werd veroorzaakt door problemen met de navelstreng. De foetus krijgt bloed en zuurstof via de navelstreng. Elk deel van het lichaam heeft bloed en zuurstof nodig om te overleven. Als de baby niet genoeg zuurstof krijgt door een probleem met de navelstreng, kan hij sterven.

Problemen met de placenta kunnen ook miskramen in het tweede trimester veroorzaken. Voedingsstoffen en bloed gaan door de placenta om van de moeder naar de navelstreng te komen. De placenta helpt ook sommige dingen uit te filteren die de foetus zouden kunnen schaden. Als er een probleem is met de placenta, kan de foetus sterven omdat hij niet genoeg voedingsstoffen en zuurstof heeft gekregen, of omdat de placenta schadelijke dingen niet heeft uitgefilterd.

De diagnose miskraam wordt meestal gesteld wanneer een zwangere vrouw merkt dat zij bepaalde symptomen heeft en naar de dokter gaat. Het meest voorkomende symptoom van een op handen zijnde miskraam is bloeden tijdens de vroege zwangerschap. Het kan zijn dat de vrouw geen pijn heeft.

Als een zwangere vrouw bloedt of pijn heeft, moet meestal een echografie worden gemaakt. De echografie kan aantonen dat het hart van de foetus niet klopt, wat betekent dat de foetus een miskraam heeft gehad. In dat geval moet een speciaal onderzoek worden uitgevoerd om na te gaan of de vrouw geen buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft, die dodelijk kan zijn voor de vrouw.

Niet elk licht bloedverlies tijdens de vroege zwangerschap betekent dat een vrouw een miskraam heeft. Maar elke vrouw die tijdens de zwangerschap een lichte bloeding heeft, moet naar de dokter gaan. Als het bloedverlies hevig is, de vrouw veel pijn heeft of koorts, moet zij naar de eerste hulp gaan of een ambulance bellen om haar naar het ziekenhuis te brengen.

Als een vrouw tijdens haar zwangerschap bloedingen heeft, kan zij worden gediagnosticeerd met een "dreigende miskraam". Vroeger, als een arts dacht dat een zwangerschap in de toekomst een miskraam zou kunnen krijgen, stelde hij bedrust voor de moeder voor (het grootste deel van de tijd in bed liggen). Tegenwoordig denken de meeste artsen en wetenschappers dat bedrust niet helpt.

Er zijn een paar verschillende soorten miskramen:

• Bij een volledige miskraam heeft de foetus het lichaam van de moeder volledig verlaten. Zo ook de placenta. Er zijn geen stukjes foetus- of placentaweefsel meer in de baarmoeder.
• Bij een missed miskraam is de foetus wel miskraamd, maar zit hij nog in het lichaam van de moeder. Dit gebeurt vaak wanneer de moeder niet beseft dat ze een miskraam heeft gehad (wat vaak voorkomt wanneer de zwangerschap nog heel pril is).
• Bij een incomplete miskraam bevinden zich nog delen van de foetus of de placenta in de baarmoeder.

De behandeling is verschillend voor elke soort miskraam.

Volledige miskraam

Als een vrouw een volledige miskraam heeft, heeft zij meestal geen medische behandeling nodig.

Onvolledige of gemiste miskraam

Als een vrouw een incomplete miskraam of een gemiste miskraam heeft, zijn er drie verschillende keuzes voor behandeling:

• Waakzaam afwachten betekent dat een arts de vrouw blijft controleren, maar geen behandeling zal geven tenzij er een probleem optreedt. Met waakzaam afwachten zullen de meeste miskramen na twee tot zes weken vanzelf overgaan. Dit betekent dat het in de vrouw achtergebleven weefsel haar lichaam via de vagina zonder enige behandeling zal verlaten.

Zonder behandeling (waakzaam afwachten) zullen de meeste van deze gevallen (65-80%) binnen twee tot zes weken vanzelf overgaan. Op deze manier worden de bijwerkingen en complicaties van medicijnen en chirurgie vermeden, maar neemt het risico op een lichte bloeding, de noodzaak van een ongeplande chirurgische behandeling en een incomplete miskraam toe.

• Medische behandeling betekent dat er medicijnen worden gegeven. Meestal wordt een medicijn genaamd misoprostol gegeven. Misoprostol zorgt ervoor dat de baarmoeder samentrekt (strakker wordt) om alles wat zich binnenin bevindt naar buiten te persen. In ongeveer 95% van de gevallen (95 van de 100) verlaat het foetale of placentale weefsel dat in de baarmoeder is achtergebleven het lichaam van de vrouw binnen een paar dagen.
• Chirurgie is de snelste manier om een miskraam te voltooien. Het maakt het bloeden ook minder hevig en zorgt ervoor dat het niet zo lang duurt. Ook hoeft de vrouw de fysieke pijn van de miskraam niet te doorstaan. Meestal wordt een van de twee operaties gebruikt om de miskraam te voltooien:

·         Vacuüm aspiratie, ook wel dilatatie en evacuatie (D&E) genoemd. Bij een D&E zuigt een buisje met een pompje het weefsel uit de baarmoeder via de baarmoederhals naar buiten.

·         Dilatatie en curettage (D&C). Bij een D&C wordt de baarmoederhals wijder gemaakt en het weefsel dat in de baarmoeder achterblijft wordt weggeschraapt en uitgeschept ("curettage"). Vergeleken met het geven van medicijnen, heeft een D&C een hoger risico om problemen te veroorzaken. De baarmoederhals of de baarmoeder kunnen bijvoorbeeld gewond raken. Daarom geven sommige vrouwen er de voorkeur aan geen D&C te laten doen omdat ze in de toekomst kinderen willen krijgen en de kans op problemen tijdens toekomstige zwangerschappen willen verkleinen. Als een vrouw echter meer dan één miskraam heeft gehad, is een D&C de handigste manier om weefselmonsters te nemen, die kunnen worden bestudeerd om te zien of er een reden voor de miskramen kan worden gevonden.

Welke behandeling moet worden gebruikt?

De keuze van de behandeling hangt van veel dingen af, ook van wat de moeder wil. Er zijn echter richtlijnen die artsen gebruiken om aan te geven welke behandeling moet worden toegepast.

Mislukte miskraam

De belangrijkste zaken die artsen helpen beslissen wat te doen, zijn de leeftijd en grootte van het embryo, en de grootte van de zwangerschapszak (het vocht rond het embryo).

• Voor embryo's die minder dan 7 weken oud waren en de kleinste zwangerschapszakken is waakzaam afwachten de beste keuze, omdat het embryo het lichaam van de moeder vaak op natuurlijke wijze zal verlaten.
• Voor embryo's van 7-9 weken oud met grotere afmetingen en zwangerschapszakken worden medicijnen voorgesteld, maar afhankelijk van de situatie kan ook waakzaam afwachten of chirurgie worden toegepast.
• Voor de embryo's die ouder waren dan 9 weken, met de grootste zwangerschapszakken, wordt een operatie voorgesteld omdat de moeder waarschijnlijk veel pijn en bloedingen zal hebben wanneer zij een miskraam krijgt.

Onvolledige Miskramen

• Bij een incomplete miskraam is de grootte van het in de baarmoeder achtergebleven weefsel het belangrijkste dat artsen helpt beslissen wat te doen. Echografie wordt gebruikt om te bepalen hoe groot het weefsel is.
• Als het weefsel dat overblijft kleiner is dan 15mm (millimeter): Waakzaam afwachten is meestal de beste keuze, omdat het waarschijnlijk is dat het weefsel het lichaam van de moeder uit zichzelf zal verlaten.
• Als het weefsel tussen de 15 en 20mm is: Medische of expectatieve behandeling worden voorgesteld. Chirurgie wordt alleen gekozen als er een specifieke reden is waarom de moeder het nodig heeft.
• Als het weefsel meer dan 35 tot 50 mm is, worden deze dingen gesuggereerd:

·         Het geven van misoprostol om het in de baarmoeder achtergebleven weefsel sneller uit zichzelf uit het lichaam van de moeder te verwijderen.

·         Laat de moeder in het ziekenhuis blijven om een paar uur of de hele nacht in de gaten te worden gehouden. Ze moet daar blijven tot het meeste weefsel uit haar baarmoeder is verdwenen en het bloeden is gestopt.

·         Als misoprostol niet heeft gewerkt, kan een operatie nodig zijn.

Een risicofactor voor miskraam is iets waardoor een vrouw meer kans heeft op een miskraam. Er zijn veel risicofactoren voor een miskraam. Bijvoorbeeld:

• De leeftijd van de moeder. Vrouwen ouder dan 35 jaar hebben een hoger risico op een miskraam dan jongere vrouwen. Op de leeftijd van 35, heeft een vrouw een risico van ongeveer 20 procent. Op de leeftijd van 40, is het risico ongeveer 40 procent. En op de leeftijd van 45, is het ongeveer 80 procent.
• Meerlingzwangerschappen (zwangerschappen met meer dan één foetus, zoals tweelingen en drielingen). Hoe meer foetussen in de baarmoeder, hoe groter het risico.
• Als de moeder bepaalde ziektes heeft, zoals:
• Diabetes. Vooral de moeder heeft insuline nodig en haar diabetes is nog steeds niet goed onder controle.
• Hypothyreoïdie, vooral als de hypothyreoïdie heel erg is.
• Sommige infecties, zoals HIV, rodehond, malaria, en sommige seksueel overdraagbare aandoeningen zoals chlamydia, gonorroe, en syfilis.
• Als de moeder of vader tabak rookt (sigaretten).
• Als de moeder alcohol drinkt terwijl ze zwanger is, vooral als ze vaak drinkt, of veel tegelijk. De National Health Service van het Verenigd Koninkrijk zegt dat het drinken van alcohol een risicofactor wordt als een moeder meer dan één glas wijn, meer dan één whisky of meer dan tweederde van een pint bier per week drinkt. De meeste artsen zeggen dat geen enkele hoeveelheid alcohol tijdens de zwangerschap veilig is.
• Als de moeder illegale drugs gebruikt, zoals cocaïne, terwijl ze zwanger is.
• Als de moeder gewond is, blootgesteld aan bepaalde giffen, of een spiraaltje gebruikt wanneer ze zwanger wordt.
• Problemen met de baarmoeder of de baarmoederhals van de moeder.
• Sommige vormen van voedselvergiftiging.

• Aangeboren afwijkingen die een miskraam kunnen veroorzaken
• Echografie (gebruikt om een miskraam vast te stellen)
• Dilatatie en curettage
• Dilatatie en evacuatie
• Doodgeboorte