Knokkelkoorts (Dengue): oorzaken, symptomen, behandeling en preventie

Tekenen en symptomen

De meeste mensen die het dengue-virus krijgen (80%) hebben geen symptomen, of hebben slechts milde symptomen (zoals een eenvoudige koorts). Ongeveer 5% van de besmette mensen (of 5 op de 100) wordt veel zieker. Een klein aantal van deze mensen heeft symptomen die dodelijk kunnen zijn.

Nadat een persoon het dengue-virus van een mug heeft gekregen, duurt het tussen de 3 en 14 dagen voordat hij ziek wordt. (Dit wordt de incubatietijd van het virus genoemd.) Meestal beginnen mensen zich na 4 tot 7 dagen ziek te voelen.

Wanneer kinderen dengue koorts hebben, zijn de symptomen vaak dezelfde als bij gastro-enteritis (buikgriep), zoals braken en diarree, of verkoudheid. Kinderen hebben echter meer kans op ernstige complicaties van dengue koorts.

Knokkelkoorts verloopt in drie stadia: koortsig, kritiek en herstel.

Het koortsige stadium

In het koortsstadium hebben mensen met dengue meestal hoge koorts. ("Koortsig" betekent dat iemand koorts heeft.) De koorts is vaak meer dan 40 graden Celsius (104 graden Fahrenheit). Soms wordt de koorts beter, en komt dan weer terug.

Tijdens de koortsfase, kunnen mensen ook:

• Pijn over hun hele lichaam
• Een hoofdpijn
• Uitslag (dit komt voor bij 50% tot 80% van de mensen die ziek worden van dengue)
• Petechiën (kleine rode vlekjes op de huid). Deze worden veroorzaakt doordat haarvaatjes (die bloed vervoeren) breken. Hierdoor lekt het bloed weg en wordt het zichtbaar onder de huid.
• Kleine hoeveelheden bloedingen uit de slijmvliezen in de mond en neus

Het koortsstadium duurt gewoonlijk 2 tot 7 dagen. Dit stadium eindigt wanneer de hoge koorts van de persoon verdwenen is.

De kritieke fase

Bij ongeveer 5% van de mensen met dengue koorts gaat de ziekte vervolgens over in een kritieke fase. ("Kritisch" betekent "zeer gevaarlijk".) De kritieke fase duurt meestal 1 tot 2 dagen.

In dit stadium lekt het plasma (het vloeibare deel van het bloed) uit de kleine bloedvaten van het lichaam. Het plasma kan zich ophopen in de borstkas en de buik. Dit is om een paar redenen een ernstig probleem.

Plasma vervoert bloedcellen, glucose (suiker), elektrolyten (zouten), en vele andere belangrijke dingen naar het hele lichaam. Elk deel van het lichaam heeft deze dingen nodig om te overleven. Als er te veel plasma uit de bloedvaten lekt, blijft er niet genoeg over om deze dingen naar de belangrijkste organen van het lichaam te vervoeren. Zonder deze dingen, kunnen de organen niet normaal werken. Dit wordt het dengue shock syndroom genoemd.

Plasma bevat ook bloedplaatjes, die helpen bij het stollen van het bloed (zij helpen bloedingen stoppen). Als een persoon niet genoeg bloedplaatjes heeft, kan hij een gevaarlijke bloeding krijgen. Bij knokkelkoorts treedt deze bloeding meestal op in het maagdarmkanaal. Wanneer iemand bloedt, plasma lekt en niet genoeg bloedplaatjes heeft, heeft hij dengue hemorragische koorts. ("Bloeding" betekent "gevaarlijke bloeding.")

De herstelfase

Het herstelstadium is wanneer het lichaam van de patiënt het ziekteproces aan het overwinnen is. In dit stadium wordt het plasma dat uit de bloedvaten is gelekt, weer in de bloedbaan opgenomen. Dit stadium duurt gewoonlijk 2 tot 3 dagen.

In dit stadium voelen mensen met dengue zich vaak veel beter. Ze kunnen echter zeer erge jeuk hebben en een trage hartslag.

Ook tijdens de herstelfase kunnen ernstige problemen optreden. Als het lichaam van een persoon te veel vocht opneemt in de bloedbaan, kan dit leiden tot "vochtoverbelasting". Hierdoor kan vocht zich ophopen in de longen, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. Vochtoverbelasting kan ook leiden tot toevallen of een veranderde mentale status (veranderingen in iemands denken en gedrag).

Complicaties

Af en toe kan dengue andere systemen in het lichaam aantasten. Bijvoorbeeld, dengue kan veroorzaken:

• Veranderde mentale status: Dit komt voor bij 0,5% tot 6% van de mensen met zeer ernstige dengue koorts. Het kan gebeuren wanneer het dengue-virus een infectie in de hersenen veroorzaakt. Het kan ook gebeuren wanneer belangrijke organen, zoals de lever, niet goed werken als gevolg van dengue.
• Neurologische aandoeningen: Dit zijn problemen met de hersenen en de zenuwen, zoals het syndroom van Guillain-Barré en post-dengue acute gedissemineerde encefalomyelitis.
• Infectie van het hart, of plotseling leverfalen (deze zijn zeer zeldzaam).

Oorzaak

Knokkelkoorts wordt veroorzaakt door het denguevirus. In het wetenschappelijke systeem dat virussen classificeert, maakt het denguevirus deel uit van de familie Flaviviridae en het genus Flavivirus. Andere virussen die tot dezelfde familie behoren en mensen ziek kunnen maken zijn het gele-koortsvirus, het West-Nijlvirus, het Zika-virus, het Japanse encefalitisvirus en het door teken overgedragen encefalitisvirus. De meeste van deze virussen worden verspreid door muggen of teken.

Hoe dengue zich verspreidt

Het knokkelkoortsvirus wordt vooral verspreid door muggen van het geslacht Aedes, met name de Aedes aegypti-mugsoort. Aedes aegypti is de meest waarschijnlijke muggensoort om dengue te verspreiden, omdat hij graag dicht bij mensen leeft en zich voedt met mensen in plaats van dieren. Een persoon kan het dengue-virus oplopen door slechts één muggenbeet.

Soms kunnen muggen dengue ook van mensen krijgen. Als een vrouwtjesmug iemand met dengue bijt, kan de mug het dengue-virus uit het bloed van die persoon krijgen. Na ongeveer 8 tot 10 dagen verspreidt het virus zich naar de speekselklieren van de mug, die speeksel (of "spuug") maken. Nu zal de mug speeksel maken dat besmet is met het dengue-virus. Wanneer de mug een mens bijt, gaat zijn besmette speeksel in de mens en kan die persoon dengue krijgen.

Iemand kan ook het dengue-virus krijgen als hij een bloedtransfusie of orgaandonatie krijgt van iemand die het virus heeft. In sommige landen waar dengue veel voorkomt, zoals Singapore, verspreiden tussen 1,6 en 6 bloedtransfusies op elke 10.000 dengue.

Het denguevirus kan ook van de moeder op de foetus worden overgedragen tijdens de zwangerschap of bij de geboorte van het kind. Dit wordt verticale overdracht genoemd.

Dengue wordt meestal niet op een andere manier verspreid.

Dengue virus in het menselijk lichaam

Zodra een persoon het dengue-virus van een mug heeft gekregen, hecht het virus zich aan de witte bloedcellen van de persoon en dringt het deze binnen. (De witte bloedcellen maken deel uit van het immuunsysteem, dat het lichaam verdedigt door bedreigingen, zoals infecties, af te weren). Terwijl de witte bloedcellen zich door het lichaam bewegen, maakt het virus kopieën van zichzelf. De witte bloedcellen reageren door veel speciale eiwitten te maken, zoals interferon, die het immuunsysteem vertellen harder te werken omdat er een bedreiging in het lichaam is. Deze eiwitten veroorzaken de koorts, griepachtige symptomen en ernstige pijnen die zich bij dengue voordoen.

Als een persoon een zware infectie heeft, maakt het virus veel sneller kopieën van zichzelf in het lichaam. Omdat er veel meer van het virus is, kan het veel meer organen aantasten (zoals de lever en het beenmerg). Het virus kan ervoor zorgen dat het beenmerg geen bloedplaatjes meer aanmaakt. Hierdoor is de kans op zeer ernstige bloedingen veel groter.

Risicofactoren

Baby's en jonge kinderen met dengue lopen meer kans dan volwassenen om erg ziek te worden. Vrouwen hebben meer kans dan mannen om erg ziek te worden. Knokkelkoorts kan levensbedreigend zijn bij mensen met chronische (langdurige) ziekten, zoals diabetes en astma.

Er zijn vier verschillende typen van het denguevirus. Als iemand eenmaal één type van het virus heeft gehad, is hij meestal voor de rest van zijn leven tegen dat type beschermd. Tegen de andere drie typen van het virus is hij echter maar korte tijd beschermd. Als hij later een van deze drie virustypen krijgt, is de kans groter dat hij ernstige problemen krijgt, zoals het dengue shock syndroom of dengue hemorragische koorts.

Diagnose

Gewoonlijk stellen artsen de diagnose dengue door de besmette persoon te onderzoeken en vast te stellen dat de symptomen overeenkomen met dengue. Wanneer dengue zich echter in een vroeg stadium bevindt, kan het moeilijk zijn om het verschil te zien tussen deze ziekte en andere infecties die door virussen worden veroorzaakt.

De Wereldgezondheidsorganisatie zegt dat een persoon waarschijnlijk dengue heeft als:

1. Hij heeft koorts; EN
2. Hij heeft twee van deze symptomen:
1. Misselijkheid en overgeven;
2. Een uitslag;
3. Pijn over het hele lichaam;
4. Een laag aantal witte bloedcellen; of
5. Een positieve tourniquet test. (Om deze test uit te voeren, legt een arts gedurende vijf minuten een bloeddrukmanchet om de arm van een persoon en telt vervolgens de rode vlekken op de huid. Als de persoon veel vlekken heeft, is de kans groter dat hij dengue koorts heeft).

De Wereldgezondheidsorganisatie zegt ook dat in gebieden waar dengue veel voorkomt, waarschuwingssignalen, plus koorts, meestal aangeven dat iemand dengue koorts heeft.

Bloedonderzoek

Sommige bloedonderzoeken laten veranderingen zien wanneer iemand dengue koorts heeft. De eerste verandering is een laag aantal witte bloedcellen in het bloed. Een laag aantal bloedplaatjes kan ook wijzen op dengue. Met speciale bloedonderzoeken kan worden gezocht naar het dengue-virus zelf, de nucleïnezuren van het virus of de antilichamen die het immuunsysteem aanmaakt om het virus te bestrijden. Deze speciale tests zijn echter duur. In veel gebieden waar dengue veel voorkomt, beschikken de meeste artsen en klinieken niet over laboratoria voor bloedonderzoek of speciale machines.

Het kan moeilijk zijn het verschil te zien tussen dengue koorts en chikungunya. Chikungunya is een soortgelijke virale infectie die veel van dezelfde symptomen heeft als dengue, en in dezelfde delen van de wereld voorkomt. Dengue kan ook dezelfde symptomen hebben als andere ziekten, zoals malaria, leptospirose, buiktyfus en meningokokkenziekte. Vaak zal een arts, voordat bij iemand dengue wordt vastgesteld, tests doen om na te gaan of de patiënt niet een van deze ziekten heeft.

WHO-classificatiesystemen

In 1997 creëerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een systeem om de verschillende soorten knokkelkoorts te beschrijven. Uiteindelijk besloot de WHO dat deze oude manier om dengue in te delen eenvoudiger moest. Zij besloot ook dat niet iedereen met dengue koorts in de oude categorieën paste.

In 2009 heeft de WHO haar systeem voor het classificeren (indelen) van dengue koorts veranderd. Het oudere systeem wordt echter nog vaak gebruikt.

Het oude systeem

Het oude systeem van de WHO verdeelde dengue in drie categorieën:

1. Ongedifferentieerde koorts
2. Knokkelkoorts
3. Dengue hemorrhagic koorts. Deze werd vervolgens onderverdeeld in vier stadia, de zogenaamde graden I-IV:
1. In Graad I, heeft de persoon koorts. Hij heeft ook gemakkelijk blauwe plekken of een positieve tourniquet test.
2. In graad II, bloedt de persoon in de huid en andere delen van het lichaam.
3. In graad III, vertoont de persoon tekenen van een shock van de bloedsomloop. Dit wordt het dengue shock syndroom genoemd.
4. Bij graad IV is de shock zo ernstig dat de bloeddruk en de hartslag niet meer voelbaar zijn. Dit is een ernstigere versie van het dengue shock syndroom.

Het nieuwe systeem

In 2009 heeft de WHO een eenvoudiger systeem ontwikkeld waarbij knokkelkoorts in twee soorten wordt verdeeld:

1. Ongecompliceerd: Mensen die alleen de koortsfase van dengue koorts hebben, en nooit in de kritieke fase komen. Zij worden op eigen kracht beter of hebben alleen medische basishulp nodig.
2. Ernstig: Mensen die symptomen hebben die dodelijk kunnen zijn, of ernstige complicaties van dengue hebben.

Preventie

Er zijn geen vaccins die kunnen voorkomen dat mensen het dengue-virus krijgen. De beste manieren om dengue te voorkomen zijn mensen te beschermen tegen muggenbeten en de muggenpopulatie onder controle te houden.

De beste manier om de mug te bestrijden is zich te ontdoen van zijn (de plaatsen waar hij leeft) De beste manier om dit te doen is zich te ontdoen van gebieden met stilstaand water (water dat niet beweegt). Muggen houden van stilstaand water en leggen daar vaak hun eitjes. Om te voorkomen dat mensen door muggen gebeten worden, kunnen ze:

• Kleding dragen die hun huid volledig bedekt
• Gebruik insectenspray
• Gebruik muskietengaas als ze rusten.

Geïntegreerde vectorcontrole

De WHO stelt een programma voor ter voorkoming van dengue (een zogenaamd "Integrated Vector Control" programma) dat vijf verschillende onderdelen omvat:

1. Belangenbehartiging, samenwerking tussen mensen en wetgeving (wetten) moeten worden gebruikt om volksgezondheidsorganisaties en -gemeenschappen sterker te maken.
2. Alle onderdelen van de samenleving moeten samenwerken. Dit omvat de openbare sector (zoals de regering), de particuliere sector (zoals bedrijven en ondernemingen), en de gezondheidszorg.
3. Alle manieren om ziekten te bestrijden moeten worden gebundeld.
4. Beslissingen moeten worden genomen op basis van bewijsmateriaal. Dit zal helpen ervoor te zorgen dat de dingen die worden gedaan om dengue aan te pakken, nuttig zijn.
5. Gebieden waar dengue een probleem is, moeten hulp krijgen, zodat zij hun vermogen kunnen opbouwen om zelf goed op de ziekte te reageren.

Behandeling

Er zijn geen specifieke behandelingen voor dengue koorts. Er zijn geen bekende antivirale geneesmiddelen (geneesmiddelen die virussen doden) die het dengue-virus doden. Gezondheidswerkers kunnen "ondersteunende behandeling" geven - de symptomen van dengue behandelen om te proberen patiënten zich beter te laten voelen.

Verschillende mensen hebben verschillende behandelingen nodig, afhankelijk van hun symptomen. Sommige mensen kunnen beter worden door alleen thuis vocht te drinken en met hun arts te overleggen om te controleren of ze beter worden.

De behandeling van uitdroging is erg belangrijk. Soms zijn mensen zo uitgedroogd dat ze intraveneuze vloeistoffen nodig hebben - vloeistoffen die via een naald in een ader worden ingebracht. Meestal hebben mensen maar een dag of twee intraveneuze vloeistoffen nodig.

Artsen kunnen medicijnen als acetaminophen (paracetamol) geven tegen koorts en pijn. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zoals ibuprofen en aspirine mogen niet worden gebruikt, omdat ze de kans op bloedingen vergroten.

Mensen met ernstige dengue kunnen bloedtransfusies nodig hebben. Extra bloed zal iemand helpen als zijn bloeddruk erg laag wordt (zoals bij het dengue shock syndroom) of als hij niet genoeg rode bloedcellen in zijn bloed heeft (omdat hij bloedt door dengue hemorrhagic fever).

Wanneer mensen de herstelfase van dengue bereiken, stoppen artsen gewoonlijk met het geven van intraveneuze vloeistoffen om vochtoverbelasting (te veel vocht in het lichaam) te voorkomen. Als een persoon een teveel aan vocht krijgt, kunnen artsen een soort medicijn geven dat diureticum wordt genoemd, waardoor de patiënt het extra vocht weer uitplast.

Prognose

De meeste mensen met dengue herstellen en hebben daarna geen problemen meer.

Zonder behandeling sterft 1% tot 5% van de besmette mensen (1 tot 5 op de 100) aan dengue. Met een goede behandeling sterft minder dan 1%. Echter, 26% van de mensen met ernstige dengue sterft.

Epidemiologie

Dengue komt voor in meer dan 110 landen. Elk jaar infecteren 50 tot 100 miljoen mensen over de hele wereld de ziekte. De ziekte veroorzaakt ook een half miljoen ziekenhuisopnames en ongeveer 12.500 tot 25.000 sterfgevallen per jaar over de hele wereld. De Wereldgezondheidsorganisatie zegt echter dat knokkelkoorts niet zo ernstig wordt genomen als zou moeten. Zij noemt dengue een van de 16 "verwaarloosde tropische ziekten" - ziekten die niet genoeg aandacht krijgen. Per miljoen mensen gaat door dengue ongeveer 1600 levensjaren verloren. Dit is ongeveer evenveel als andere tropische en dodelijke ziekten, zoals tuberculose. De WHO zegt echter dat verwaarloosde tropische ziekten, zoals dengue, niet de aandacht en het geld krijgen die nodig zijn om behandelingen en genezingen te vinden.

Dengue komt over de hele wereld steeds meer voor. Het is de meest voorkomende virale ziekte die door geleedpotigen wordt verspreid. In 2010 kwam dengue 30 keer meer voor dan in 1960. Wetenschappers denken dat dengue vaker voorkomt omdat:

• Meer mensen wonen in steden.
• Er zijn meer mensen op de wereld. De wereldbevolking groeit.
• Meer mensen reizen internationaal (tussen landen).
• Men denkt dat de opwarming van de aarde een rol speelt bij de toename van dengue.

Dengue komt het meest voor rond de evenaar. 2,5 miljard mensen leven in gebieden waar dengue voorkomt. 70% van deze mensen woont in Azië en de Stille Oceaan. In de Verenigde Staten is 2,9% tot 8% van de mensen die terugkomen van een reis in een gebied waar dengue voorkomt en koorts hebben, tijdens de reis besmet. In deze groep mensen is dengue de tweede meest voorkomende infectie die wordt gediagnosticeerd, na malaria.

Geschiedenis

Knokkelkoorts is waarschijnlijk een zeer oude ziekte. Een oude Chinese medische encyclopedie uit de Jin Dynastie (die bestond van 265 tot 420 AD) sprak over een persoon die waarschijnlijk dengue had. Het boek sprak over een "watervergif" dat te maken had met vliegende insecten.

In schriftelijke verslagen uit de 17e eeuw wordt gesproken over wat mogelijk epidemieën van dengue zijn geweest (waarbij de ziekte zich in korte tijd zeer snel verspreidde). De meest waarschijnlijke vroege verslagen van dengue-epidemieën zijn van 1779 en 1780. In deze verslagen is sprake van een epidemie die zich over Azië, Afrika en Noord-Amerika verspreidde. Vanaf die tijd tot 1940 zijn er niet veel epidemieën meer geweest.

In 1906 toonden wetenschappers aan dat mensen infecties opliepen door Aedes-muggen. In 1907 toonden wetenschappers aan dat een virus dengue veroorzaakt. Dit was pas de tweede ziekte waarvan werd aangetoond dat zij door een virus werd veroorzaakt. John Burton Cleland en Joseph Franklin Siler bleven het dengue-virus bestuderen en ontdekten de basisbeginselen van de verspreiding van het virus.

Dengue begon zich veel sneller te verspreiden tijdens en na de Tweede Wereldoorlog. Verschillende soorten dengue verspreidden zich ook naar nieuwe gebieden. Voor het eerst begonnen mensen dengue hemorragische koorts te krijgen. Het eerste geval van dengue hemorragische koorts deed zich voor op de Filippijnen in 1953. Tegen de jaren 1970 was dengue hemorragische koorts een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen geworden. De ziekte verspreidde zich ook naar de Stille Oceaan en Noord- en Zuid-Amerika. Dengue hemorrhagic fever en dengue shock syndrome werden voor het eerst gemeld in Midden-Amerika en Zuid-Amerika in 1981.

Geschiedenis van het woord

Het is niet duidelijk waar het woord "dengue" vandaan komt. Sommige mensen denken dat het komt van de Swahili uitdrukking Ka-dinga pepo. Deze uitdrukking zegt dat de ziekte wordt veroorzaakt door een kwade geest. Het Swahili woord dinga zou afkomstig zijn van het Spaanse woord dengue, dat "voorzichtig" betekent. Dat woord kan gebruikt zijn om iemand aan te duiden die botpijn had van dengue koorts; die pijn zou de persoon voorzichtig doen lopen. Het is echter ook mogelijk dat het Spaanse woord afkomstig is van het Swahili woord, en niet andersom.

Andere mensen denken dat de naam "dengue" uit West-Indië komt. In West-Indië werd van slaven die dengue hadden gezegd dat ze stonden en liepen als "een dandy." Daarom werd de ziekte ook wel "dandy fever" genoemd.

De naam "breakbone fever" werd voor het eerst gebruikt door Benjamin Rush, een arts en "Founding Father" van de Verenigde Staten. In 1789 gebruikte Rush de naam "breakbone fever" in een verslag over de uitbraak van dengue in 1780 in Philadelphia. In zijn officiële rapport gebruikte Rush meestal de meer formele naam "bilious remitting fever".

De term "knokkelkoorts" werd pas na 1828 algemeen gebruikt. Voordien gebruikten verschillende mensen verschillende namen voor de ziekte. Zo werd dengue ook wel "hartzeer" en "la dengue" genoemd. Er werden ook andere namen gebruikt voor ernstige dengue: bijvoorbeeld "infectieuze trombocytopenische purpura", "Filippijnse", "Thaise" en "Singapore hemorragische koorts".

Onderzoek

Wetenschappers blijven onderzoek doen naar manieren om dengue te voorkomen en te behandelen. Er wordt ook gewerkt aan de bestrijding van muggen, de ontwikkeling van een vaccin en de ontwikkeling van geneesmiddelen om het virus te bestrijden.

Er zijn veel eenvoudige dingen gedaan om muggen te bestrijden. Sommige van deze dingen hebben gewerkt. Zo kunnen guppy's (Poecilia reticulata) of roeipootkreeftjes in stilstaand water worden gezet om de muggenlarven (eitjes) op te eten.

Wetenschappers blijven ook werken aan de ontwikkeling van antivirale geneesmiddelen om aanvallen van denguekoorts te behandelen en te voorkomen dat mensen ernstige complicaties krijgen. Zij zijn ook bezig uit te zoeken hoe de eiwitten van het virus zijn opgebouwd. Dit kan hen helpen medicijnen te maken die goed werken tegen dengue.